遂宁市人民政府关于遂宁市河东新区养生谷“1031”车辆伤害事故调查报告的批复

  《遂宁市河东新区管理委员会关于审批〈遂宁市河东新区养生谷“10.31”车辆伤害事故调查报告〉的请示》（遂东区〔2019〕23号）收悉。经审查，现批复如下。

  一、事故调查工作符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定和《遂宁市人民政府关于授予遂宁经济技术开发区管理委员会、遂宁市河东新区管理委员会安全生产一般事故调查权的公告》（遂府公〔2016〕1号）精神，程序合法。

  三、同意事故调查报告对事故责任的分析、认定和有关责任单位、责任人的处理意见。对事故责任单位及责任人员的处理由市河东新区有关部门依据管理权限和有关法律法规按程序执行。

  四、同意事故调查报告提出的事故防范措施。事故相关单位要按照事故调查报告要求，认真汲取事故教训，举一反三，全面排查和整改安全生产事故隐患，加大安全生产监督管理力度，采取扎实、有效的措施，杜绝类似事故发生。

  2018年10月31日8时25分，市河东新区慈音街道办事处罐子口社区，保利养生谷一期项目（1—57号楼及地下室、配套用房工程建设项目）工地内，发生一起车辆伤害事故，事故造成1名安全管理人员受伤，经送医院抢救无效死亡。2018年11月1日，市河东新区管委会依法成立了由原市河东新区管委会副主任、公安分局局长蒋勤为组长（现组长为市河东新区管委会副主任、公安分局局长全新），市河东新区安监分局、公安分局、建设局、工会、纪检监察室、劳动保障与民政事务局、慈音街道办事处等相关同志为成员的事故调查组，开展事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请3名专家成立技术研判专家小组，分析事故发生的技术原因，形成了技术分析报告。事故调查组按照“科学严谨、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、询问当事人等，查明了事故发生的经过、原因、受伤情况和直接经济损失情况，现将有关情况报告如下。

  （二）事故发生地点：保利养生谷（一期项目）1—57号楼及地下室、配套用房工程建设项目，G8号楼与G9号楼之间道路交汇处。

  （三）事故发生单位：富利建设集团有限公司（四）事故相关单位：西藏昌辉建设有限公司、四川明清工程咨询有限公司、遂宁保信投资有限公司（五）事故类别：车辆伤害（六）事故等级：一般生产安全责任事故（七）人员受伤或死亡情况：1人死亡姓名 性别 年龄 民族 籍贯 家庭住址 伤害程度 事故类别万佳涵 男 36岁 汉 重庆永川 重庆市永川市金龙镇嘉复村河堰村民小组 死亡 车辆伤害（八）直接经济损失：140万元

  二、事故相关单位基本情况（一）项目建筑设计企业：遂宁保信投资有限公司，公司地址遂宁市河东新区光电高科技产业园2栋B区二楼，法定代表人吴章炎，注册资本壹亿块钱，于2013年3月6日注册登记成立，统一社会信用代码63A，营业范围为项目投资、房地产开发经营、土地整理、城市基础设施建设、道路与土方工程项目施工、室内装修、物业管理、酒店管理。

  （二）项目总包单位：富利建设集团有限公司，类型为有限责任公司（法人独资），公司地址广州市海珠区阅江中路688号保利国际广场北塔11楼01—06，法定代表人周康，注册资本肆亿块钱，于1993年12月16日成立，统一社会信用代码57P，经营资质建筑工程项目施工总承包壹级，安全生产许可证编号（粤）JZ安许证字〔2016〕011028。

  （三）项目总平实施工程单位：西藏昌辉建设有限公司，类型为有限责任公司，公司地址市当热西路70号格拉丹东酒店别墅2—3，法定代表人卓宗辉，注册资本伍仟万元人民币，成立日期为2014年12月19日，经营资质建筑工程项目施工总承包贰级、市政公用工程项目施工总承包贰级，安全生产许可证编号（藏）JZ安许证字〔2015〕000006。

  （四）项目监理单位：四川明清工程咨询有限公司，公司地址成都市武侯区二环路南三段5号人南大厦B座13F，法定代表人陈兵，注册资本壹仟叁佰伍拾万块钱，于2000年1月5日成立，统一社会信用码8XT，公司有工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程建设项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，证书编号E151002173—8/1。

  三、项目建设有关情况遂宁保信投资有限公司，于2017年4月签订总承包合同，将保利养生谷一期项目承包给富利建设集团有限公司，约定承包范围为1—18、21—24、33—36、49—57、G01—G29号楼及地下室、配套用房1工程及园区市政安装工程、石材幕墙、钢结构雨棚。遂宁保信投资有限公司于2017年4月与四川明清工程咨询有限公司签订监理合同，监理范围为施工全过程监理，含质量控制、进度控制、安全管理、合同管理、信息管理及现场组织协调，总监理工程师为聂国友（注册监理工程师注册号51004748）。富利建设集团有限公司于2018年7月与西藏昌辉建设有限公司签订市政总坪工程分包合同。分包内容为保利养生谷项目1号地块园区市政总坪工程。该项目于2017年4月26日在遂宁市河东新区建设局办理建筑工程项目施工许可证（许可证号101）。该项目于2017年4月开工建设，项目总建筑面积103852.5平方米，为框架剪力墙结构，建筑层数别墅区分别为3、4层，洋房区分别为6、7、9层。事故发生地位于项目别墅区。别墅区建筑工程的土建、装饰装修已完成，西藏昌辉建设有限公司于2018年7月进场，正在进行市政总平施工。该项目地块呈长条形，临近河沟一侧为施工围挡，施工道路顺围挡设置，宽度为4.5米左右，施工道路另一侧为主体工程已完工的低层住宅楼。2018年10月15日，市河东新区建筑质量安全监督管理站组织对其项目部进行安全和环保检查，发现该项目内部分渣土，路面泥泞，建筑垃圾未清理，不符合环保要求，下发了停工整改通知书。10月19日项目部向市河东新区建筑质量安全监督管理站提交恢复施工申请，但未获批准，到10月31日事故发生时，项目总平实施工程单位西藏昌辉建设有限公司正在按照总包单位要求组织对现场进行环保整改作业。西藏昌辉建设有限公司装载机管理人员林建华（男，福建省福清市江阴镇人，身份证号039），安排陈浩（男，遂宁市船山区南强镇人，身份证号015）于10月31日将位于场地内的沙堆收拢并覆盖。2018年10月31日上午，有雾，能见度较低。8时许，装载机驾驶员陈浩到项目部后，把停在18号楼的装载机通过场内施工道路开往沙堆，准备整改施工作业途中发生事故。

  四、事故发生经过及报告情况10月31日上午8时25分，陈浩驾驶装载机前往沙堆进行整改施工作业，行驶至G8号楼与G9号楼之间道路交汇处，在离项目大门30余米的施工道路会车时，为避让前方驶来的小型车辆，便主动停止前进，在观察后视镜确认后方无人、无车时，向后缓慢倒车。此时万佳涵正驾驶电瓶车从项目部生活区经过场内施工道路前往项目大门口拿东西，行驶至G8号楼与G9号楼之间道路交汇处，由于速度较快，与正在倒车的装载机左后方相撞后倒地。陈浩在倒车行驶约2米后听见后方呼叫将装载机停下，下车后发现万佳涵倒在装载机后方并已受伤，电瓶车后轮被碾压。正在G10号楼前组织工人整理木板的郑有全听见声音，迅速跑向事发地点。陈浩立即拨打电话报告西藏昌辉公司装载机管理人员林建华，林建华立即报告西藏昌辉建设有限公司管理人员林华茂，林华茂接到报告后跑向事故现场，摸了一下万佳涵的颈部动脉和心脏部位发现还有跳动，让郑有全在8时40分左右拨打了120急救电话，同时向富利建设集团公司现场负责人曾诚报告了事故情况。曾诚接报后，立即安排启动应急救援预案，组织工地急救车辆将万佳涵抬上车送往医院急救。8时53分，载有万佳涵的现场救援车与前来救援的120急救车相会于项目部大门口，遂宁市中心医院河东新区分院急救人员会同林华茂等将万佳涵抬上120急救车，林华茂陪同送入市中心医院河东分院开展抢救。10时35分，遂宁市中心医院河东新区分院宣布万佳涵经抢救无效死亡。11时10分，市河东新区安监分局接到市安监局办公室电话通知后，迅速派人前往调查核实，项目部生产经理黄新成于11时23分电话报告市河东新区建筑质量安全监督管理站杨俊说伤者死亡，随即质安站有关人员到达事故发生现场。11时25分市河东新区安监分局开展事故现场勘验，发现交警支队事故处理中队有关人员正在现场进行事故勘验。15时10分，富利集团建设公司向安监分局书面报告了事故情况。

  五、应急救援和事故善后事故发生后，市河东新区管委会格外的重视，主任刘娜立即指示，要全力做好事故稳定防控工作，尽快成立调查组，查明事故原因，依法严肃处理相关责任人。管委会有关部门相继召集实施工程单位安排部署并开展善后稳定工作，整个善后工作平稳有序。事故发生单位富利建设集团公司组织西藏昌辉公司积极开展家属情绪安抚工作，并于11月4日与死者家属达成民事赔偿协议，并完成了事故死亡民事赔偿工作。

  六、事故发生的原因和性质（一）事故直接原因万佳涵，作为项目部安全生产管理人员，在项目部明确禁止电瓶车通行的项目道路上，驾驶电瓶车且超速行驶，与装载机碰撞导致身亡，是事故发生的直接原因。

  （二）事故间接原因富利建设集团有限公司未按照法律和法规要求，对项目部内违章驾驶电动车的隐患进行排查治理，未建立事故隐患报告和举报奖励制度，万佳涵在项目部内驾驶电瓶车违反管理制度的行为无人报告并有效制止，是事故发生的间接原因。

  （三）事故性质根据事故调查组的调查，结合技术专家组对事故发生技术原因做多元化的分析，认定该事故是一起生产安全责任事故。

  七、事故有关责任单位和人员的处理意见和建议（一）对事故责任单位处理建议富利建设集团有限公司对事故发生负有管理责任，违反了《安全生产法》《安全生产事故隐患排查暂行规定》等法律和法规和规定，建议由市河东新区安监分局依照安全生产有关法律和法规给予行政处罚。

  （二）对事故责任人处理万佳涵个人驾驶电瓶车的行为虽然违反了管理制度，直接引发事故发生，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

  （三）对有关违背法律规定的行为的处理事故发生单位富利建设集团有限公司保利养生谷一期项目部，在11时23分才由项目部经理黄新成将事故情况电话报告市河东新区建设局质量监督管理站，超过事故发生时间（8时25分）一小时以上，存在事故迟报违背法律规定的行为，建议由市河东新区安监分局对该违背法律规定的行为依照安全生产相关法律和法规进行处理。

  （四）监管单位履职情况该事故项目监管的行业主管单位为市河东新区建设局，日常监督管理主体为河东新区建筑质量安全监督管理站，负责人为陈勇。2018年10月15日，市河东新区建筑质量监督管理站对其项目部进行全方位检查时，发现该项目不符合环境整改治理要求，下发了停工整改通知书，10月19日项目部整改完成后向质量监督管理站提交恢复施工作业报告，但未获批准，事故发生当日项目部未做正常施工作业，仍处于停工整改状态。因此行业主管部门市河东新区建设局及日常监管主体市河东新区建筑质量安全监督管理站不存在监管失职。

  八、事故防范措施各单位和有关管理人员认真汲取这次事故教训，针对此次事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织全员开展事故警示教育，并制定整改措施，立即整改，使“安全第一，预防为主，综合治理”方针落到实处。

  一是项目部应当建立健全有较大危险、危害因素的生产经营场所、设施、设施安全管理制度，加强对从业人员的监管，落实事故隐患报告和举报奖励制度，强化监管措施；二是全面摸清内部安全风险点，采取风险分级管控等有效手段实施管理；三是将施工项目有关的安全知识（如道路交互与通行安全、危化品安全管理等）纳入安全教育培训范围；四是总包单位加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理，定时进行安全检查，发现隐患及时整治，防范类似事故再次发生；五是实施工程单位须逐步加强应急管理，规范事故上报程序，完善应急救援预案，定期开展应急演练。

  遂宁市河东新区养生谷“10.31”事故调查组2019年4月23日 附件遂宁市河东新区养生谷“10.31”车辆伤害事故技术分析报告2018年10月31日8时25分，位于遂宁市河东新区慈音街道办事处罐子口村科教园B线道路以东，保利养生谷（一期项目）1—57号楼及地下室、配套用房工程建设项目在建工地内，发生一起车辆伤害生产安全事故，事故造成1名安全管理人员受伤，经送医院抢救无效死亡。2018年11月1日，市河东新区管委会依法成立了该起事故的调查组，开展事故调查工作。受河东新区保利养生谷“10.31”车辆伤害事故调查组委托，由蒋明焕、代勇军、代明国3名高级工程师组成专家组，对事故原因进行技术分析。专家技术组通过踏勘事故现场和查阅有关的资料后，形成以下分析报告。

  一、项目建设有关情况遂宁保信投资有限公司于2017年4月将保利养生谷一期项目与富利建设集团有限公司，双方签订总承包合同，约定承包范围为（1—18、21—24、33—36、49—57、G01—G29号楼及地下室、配套用房1）工程及园区市政安装工程、石材幕墙、钢结构雨棚。遂宁保信投资有限公司于2017年4月与四川明清工程咨询有限公司签订监理合同，监理范围为：施工全过程监理，含质量控制、进度控制、安全管理、合同管理、信息管理及现场组织协调，总监理工程师为聂国友。富利建设集团有限公司于2018年7月与西藏昌辉建设有限公司签订市政总平工程分包合同。分包内容为保利养生谷项目1号地块园区市政总平工程。该项目于2017年4月26日，在遂宁市河东新区建设局办理建筑工程项目施工许可证，施工许可证编号为：101。该项目于2017年4月份开工建设，项目总建筑面积：103852.5平方米，为框架剪力墙结构，建筑层数：别墅区为3、4层，洋房区6、7、9层，事故发生地位于项目别墅区；别墅区建筑工程的土建、装饰装修已完成，西藏昌辉建设有限公司于2018年7月进场，正在进行市政总平施工。该项目地块呈长条形，临近河沟一侧为施工围挡，施工道路顺围挡设置，宽度为4.5米左右，施工道路另一侧为主体工程已完工的低层住宅楼。2018年10月15日市河东新区建设局质量安全监督管理站，组织对其项目部进行安全和环保检查，发现该项目内部分渣土，路面泥泞，建筑垃圾未清理，不符合环保要求，下发了停工整改通知书。10月19日项目部向市河东新区质量安全监督管理站提交恢复施工申请，但未获批准，到10月31日事故发生时，项目总平实施工程单位西藏昌辉建设有限公司正在按照总包单位要求组织对现场进行环保整改作业。

  二、事故发生经过西藏昌辉建设有限公司装载机管理人员林建华，安排陈浩于10月31日将位于场地内的沙堆收拢并覆盖。2018年10月31日上午8时许，当天早晨有大雾，能见度低，西藏昌辉建设有限公司装载机驾驶员陈浩驾驶龙工牌装载机前往沙堆进行整改施工作业，行驶至G8号楼与G9号楼之间道路交汇处，避让前方驶来的小型车辆，便主动停止前进，再观察后视镜确认后方无人、无车时，向后缓慢倒车，倒车距离约2.5米左右。项目部安全员万佳涵驾驶电瓶车从项目部生活区域，经过场内施工道路前往项目大门口拿东西，行驶至G8号楼与G9号楼之间道路交汇处时，由于速度较快与正在倒车的装载机左后方相撞，倒地。陈浩在倒车两米后听见后方“嘭”的一声，将装载机停下，下车后发现万佳涵倒在装载机后方并已受伤昏迷。

  三、事故技术分析（一）事故直接缘由分析万佳涵身为项目部安全生产管理人员在当天有大雾，并且身体状态不佳（吃了感冒药）情况下，在项目部驾驶电瓶车超速行驶，与正在向后倒车的龙工牌装载机左后方相撞，造成装载机左后方有碰撞痕迹，万佳涵驾驶的电瓶车后轮严重损毁（从电瓶车损毁状态和装载机痕迹分析：万佳涵采取向左急转弯，造成电瓶车右后部分摔倒装载机轮下，身体与装载机猛烈碰撞受伤倒地），万佳涵受伤倒地昏迷，身体表面无明显伤痕，结合遂宁市中心医院出具的死亡医学证明推断书表明万佳涵死亡原因为：胸腹部闭合性损伤，排除了被碾压至亡的可能性。技术理论分析：假定万佳涵人体质量为60kg，车速为40km/h，即车速为11.11m/s。（根据动量守恒定律）初始MV=60kg×11.11m/s相撞后，人和电瓶车静止，确定速度变为0，因此动量变化量为MV，根据冲量与动量的关系：Ft=MV，F=MV/t；由于相撞是瞬时作用，设时间t=1/秒，则F=666.6kg。综合分析：因碰撞为非弹性碰撞，碰撞后动能有一定的损失。万佳涵身体（非弹性体）碰撞装载机，遭受600余公斤冲量撞击，必然遭受撞伤，致使胸腹部受损，后经抢救无效后死亡。其在身体状态和视线不佳的情况下，违章超速行驶，产生碰撞导致身体受伤是事故产生的直接原因。

  1.目前国家对于建筑行业的标准规范，建筑施工现场要求设置施工道路（临时消防通道），供施工机械和有关的车辆通行，对施工道路，有明确的宽度。施工现场的道路和场地使用，由工程项目部制定制度管理。该工程项目部制定有较为完善制度管理，有具体限速要求，该现场设有方向观察镜和限速标志。满足《中华人民共和国建筑工程安全生产管理条例》《四川省安全生产管理条例》规定要求。

  2.事故发生路段，均为混凝土路面。属于场地内施工路段，为场地内车辆通行主要道路和临时消防车道，施工组织设计及总平面布置图有报备和审批。符合规范《建筑施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）第3章“总平面布局”的要求。施工道路的宽度、高度满足第3.3.2条2款：“临时消防车道的净宽度和净空高度均不应小于4m”的要求。施工现场主要道路的质量满足《四川省建筑工程现场安全文明施工标准化作业规程》（DBJ/T036-20115）4.4.2：“施工现场的主要道路及材料加工区、材料堆场地面应进行硬化处理，混凝土路面厚度不应小于200mm，强度等级不应低于C20。......”的要求。

  5.3.1 挖掘装载机的挖掘及装载作业应符合本规程第5.2节及第5.10节的规定。

  5.3.2 挖掘作业前应先将装载斗翻转，使斗口朝地，并使前轮稍离开地面，踏下并锁住制动踏板，然后伸出支腿，使后轮离地并保持水平位置。

  5.3.3 作业时，操纵手柄应平稳，不得急剧移动；支臂下降时不得中途制动。挖掘时不得使用高速档。

  5.3.4 在边坡、壕沟、凹坑卸料时，应有专人指挥，轮胎距沟、坑边缘的距离应大于1.5m。

  5.3.7 移位时，应将挖掘装置处于中间运输状态，收起支腿，提起提升臂后方可进行。

  5.3.8 装载作业前，应将挖掘装置的回转机构置于中间位置，并用拉板固定。5.3.9 在装载过程中，应使用低速档。

  5.3.13 行驶时，支腿应完全收回，挖掘装置应固定牢靠，装载装置宜放低，铲斗和斗柄液压活塞杆应保持完全伸张位置。

  5.3.14 当停放时间超过1h时，应支起支腿，使后轮离地；停放时间超过1d时，应使后轮离地，并应在后悬架下面用垫块支撑。

  4.2.20 装载机不得在倾斜度超过规定的场地上工作，作业区内不得有障碍物及无关人员。

  4.2.21 在向汽车上装料时，铲斗不得在汽车驾驶室上方越过。如汽车驾驶室顶无防护板，装料时驾驶室内不得有人。

  4.2.22 在边坡、壕沟、凹坑卸料时，应有专人指挥，轮胎离边缘距离应大于1.5米，并放置挡木阻滑。在大于3o的坡面上，不得前倾卸料。

  （四）根据查验和证据分析：陈浩驾驶装载机准备收沙作业，行驶于项目部允许车辆通行的道路上，倒车距离短，未超速行驶，向后倒车前有观察了反光镜，且未正式进行装载作业，固不存在违反以上国家《建筑机械使用安全作业规程》，向后倒车避让前方来车，属正常行为。项目部具备装载机驾驶员安全技术交底、三级安全教育记录卡、装载机安全操作三级教育、装载机司机安全教育书面考试、装载机司机具有特种作业操作证等安全资料。经过调查分析：无证据显示装载机司机有违规违章作业现象。该事故发生过程中万佳涵和陈浩均没有具体施工作业行为。

  （五）国家要求建筑领域生产经营单位开展安全生产教育培训主要为：按照《四川省建筑工程现场安全文明施工标准化作业规程》（DBJ/T036-20115）第3.5安全教育培训3.5.3 工程建设项目部应对工程建设项目施工现场有关人员进行经常性的安全教育培训。

  3.5.4 工程建设项目开工前，工程建设项目部应组织对工程建设项目施工现场所有人员安全教育培训。3.5.5 当实施工程人员入场时，工程建设项目部应组织以国家安全法律和法规、公司制作安全各项制度、施工现场安全管理规定及各工种安全技术操作规程等为主要内容的三级安全教育培训和考核。

  3.5.6 当工程建设项目部采取新技术、新工艺、新设备、新材料施工时，应对工程建设项目施工现场作业人员进行专项安全教育培训。

  3.5.7 工程项目部应对施工现场管理人员、专职安全员等每年进行一次安全教育培训情况监督考核。以上要求对安全教育的对象、内容规定较详细，但没有明确规定应当对从业人员进行与生产经营活动无直接关联的道路交互与通行知识教育培训。按照《四川省建筑工程现场安全文明施工标准化作业规程》（DBJ/T036-20115）第

  3.6.2：“安全技术交底应按工程部位分部分项进行交底，对施工机械操作人员应进行专项的书面安全技术交底，对工程建设项目的各级管理人员应进行以安全实施工程的方案为主要内容的交底。”根据调查分析：对实施工程人员的安全技术交底没有明确规定需要涉及道路交互与通行方面的内容。